SmartLoket

Gegevens Zorgbehoevende(n) (= aanvrager(s))
Gegevens Mantelzorger
Akkoord
Overzicht
Verzenden

Gegevens Zorgbehoevende(n) (= aanvrager(s))

Volgende: Gegevens Mantelzorger

Deze aanvraag kan worden ingediend door maximaal 2 zorgbehoevenden.
Wanneer 2 zorgbehoevenden deze aanvraag indienen is het noodzakelijk dat zij allebei dezelfde mantelzorger hebben aangeduid.

Gegevens zorgbehoevende

Zorgbehoevende 1

Rijksregisternummer (enkel cijfers)

Voornaam

Naam

Straatnaam

Huisnummer

Busnummer

Postcode

Gemeente

Telefoon- / GSM-nummer

E-mailadres

Ik verblijf permanent in een residentiële instelling (woonzorgcentrum, psychiatrisch ziekenhuis of voorziening voor personen met een handicap)

Nee

Ik ontvang een maandelijkse uitbetaling van het Zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden

Nee

Voeg hierbij een bewijs van maandelijkse uitbetaling Zorgbudget (beslissingsbrief mutualiteit of rekeninguittreksel met meest recente uitbetaling van het Zorgbudget)

Document(en) selecteren

Meldplicht wijziging gegevens

Ik verbind me ertoe om wijzigingen die invloed hebben op de toekenning van de premie binnen een termijn van één maand te melden.

Zorgbehoevende toevoegen

Mantelzorgtoelage

Gegevens zorgbehoevende

Zorgbehoevende 1